Лишенная этих процедур, да еще и имеющая дело со столь неопределенным и трудноизмеримым объектом, как психика, психологическая практика сталкивается с серией проблем, связанных, с одной стороны, с недостаточными темпами развития, а с другой – неоптимальной организацией сообщества.
Понятно, что отсутствие потока идей из теоретико-экспериментальной психологии, питающего технологические разработки, не способствует ускоренному развитию технологий. Кроме того, простой аргумент, являющийся аксиомой, например для бизнеса, гласит: чтобы улучшить, надо измерить. Для того, чтобы корпорация могла улучшить какой-то показатель своей деятельности, например качество товара, необходимо для начала его измерить, объективно зафиксировать. Затем уже можно разрабатывать меры по улучшению качества, эффективность которых удастся оценить. Так, и для эффективного развития психологической практики нужна оценка результатов.
Итогом, например, в такой области, как психотерапия, является неясность вопроса о ее развитии на протяжении последних, скажем, 50 лет. Добились ли за это время психотерапевты лучших результатов? Введены ли более эффективные новые подходы? Стали ли эффективнее старые методы, подобные психоанализу? Ответить на эти вопросы точно затруднительно ввиду недостаточности научных данных для ответа. «На глаз» же существенный прогресс не выглядит очевидным. Контраст с рядом опирающихся на теоретико-экспериментальную науку областей медицины, где за тот же период произошли революционные изменения, разителен.
Наиболее очевидной проблемой психотерапевтического сообщества является разделение на школы. «Существование множества школ, противоречащих друг другу в самых принципиальных положениях, давно воспринимается как некий вызов» (Сосланд, 2006, с. 54). Очевидно, что возможность выяснить истину в этих принципиальных положениях отсутствует без привлечения воспроизводимых способов проверки, которые предлагаются экспериментальной наукой.
Известный московский психотерапевт идет еще дальше в анализе особенностей психотерапевтического сообщества: «Предполагалось, что психотерапевтический метод создается ради нужд пациента… Правда заключается в том, что новые идеи и техники появлялись чаще всего для обслуживания интересов их создателя… новая теория и техника очерчивали некую область, в которой их автор (и вслед за ним его последователи) осуществлял свое господство. Нам даже не надо особенно затруднять себя примерами из истории психотерапии, ибо, мы уверены, это все понятно и так» (Сосланд, 1999, с. 7). В этом, по мнению автора, заключена причина разделения психотерапии на множество школ с разными методами и борьбы этих школ между собой. «Создание новых методов, как ясно всем… зачастую никак не связано с действительными потребностями психотерапевтической практики, с интересами пациента (здесь и далее курсив авторов. – А. Ж., Д. У., А. Ю.) … Толчком к созданию новых методов в большинстве случаев не являются соображения, связанные с интересами пациента. История психотерапии – это в первую очередь история желаний психотерапевтов создавать свои школы» (там же, с. 12–13). По мнению А. И. Сосланда, психотерапевт – «идеобаллический»[1] специалист наравне с философом, священником, миссионером, политиком.
Очевидно, что «идеобаллическое» сообщество не предназначено для эффективного совершенствования своих инструментов. В нем сложно объективировать отношения между членами, решать научные споры общепризнанным способом. Теряется способность отличать эффективное от неэффективного, аргументировать эффективность и т. п.
Все вышеперечисленное дает основание для таких оценок: «К психотерапии пока не подходят никакие мерки, которые вполне уместны, когда речь заходит о сформированных научных дисциплинах» (Орлов, 2006, с. 83). «То, что существует в общественном сознании, то, что „у всех на устах“, – не психотерапия, как не психотерапевты и те, кто мелькает на страницах глянцевых журналов» (Орлов, 2006, с. 85).
Существует ли какой-либо иной путь преодоления перечисленных проблем, кроме сближения практики с теоретико-экспериментальными исследованиями? Другого пути не видно, поскольку только этим способом можно ввести объективные критерии, обеспечивающие поступательное движение. Таким образом, сближение с теоретико-экспериментальной психологией, если оно возможно, выглядит очень желательным.
Кроме этих стратегических соображений, существуют и тактические, более конъюнктурные. Примерно 10 % россиян, которые обращаются к психотерапевтам, относятся в основном к обеспеченным и образованным слоям общества (Бондаренко, 2006). Эти люди все больше становятся способны собрать информацию о научной оценке предлагаемой им терапии, в частности, используя ресурсы Интернета. В значительной степени таким путем пополняются ряды пациентов, желающих иметь дело с представителями доказательной медицины. И именно такие клиенты обращаются скорее к психотерапевту, чем к колдуну или гадалке.
Этот фактор дополняется идейными влияниями других областей – как смежных научно-практических сфер в нашей стране, так и психологической практики за рубежом. Движение доказательной медицины, о котором речь пойдет ниже, оказывает серьезное воздействие на психотерапевтическую практику в странах Запада (Журавлев, Ушаков, 2011а-д, 2012). Отечественная психотерапия в большой своей части сформировалась на базе заимствования западных методов. При этом естественно происходит некоторое запаздывание, и влияние доказательного подхода в нашей стране еще только начинается. Во всех случаях опора на науку становится важной имиджевой составляющей успеха практикующего психолога.
Конечно, исторически психоанализ сумел стать весьма респектабельным, в результате состоялось его принятие как объекта для размышлений философами и писателями. Астрологии этого не удалось. Такое принятие, помимо какого-либо желания самих мыслителей, объективно самый сильный рекламный ход, который возможно предпринять. Приходя к психоаналитику, образованный пациент знает, что находится у представителя профессии, которая освящена авторитетом Ж.-П. Сартра, Т. Манна или С. Дали, пусть и не принимавших психоанализ, но всерьез к нему относившихся. Однако годы наибольшей популярности психоанализа позади, от него веет респектабельной древностью. Это уже не тот инструмент, который воспринимается как находящийся на волне современности, которую «захватили» генетическая инженерия или нанотехнологии и с которой «удаляются» даже термоядерный синтез и орбитальные станции. Психоанализ не сумел модернизироваться, связавшись с какими-либо актуальными открытиями науки. Критерием респектабельности все больше становится проверенность.
Еще один источник перемен заключается в общем изменении общественной атмосферы: 2000-е годы в сравнении с 1990-ми, – это период частичного возвращения государства в экономику и социальную жизнь, которое коснулось и психологической практики. В этот период произошло новое «огосударствление» практики, появление запроса на нее от государственных структур, сравнимого с частным, а нередко и превосходящего его. В частности, знаменательным событием стало создание и поступательное развитие Московской службы психологической помощи населению. Служба стала первым в нашей стране подразделением, проводящим психологическую работу в масштабах целого региона, причем таким регионом стала финансово и интеллектуально мощная столица страны. Продолжилось и формирование ведомственных психологических служб, среди которых, пожалуй, наиболее примечательно развитие психологической службы в составе Министерства по чрезвычайным ситуациям.
Развитие государственных психологических служб изменяет сложившуюся ситуацию. К сожалению, исторически сложившиеся в нашей стране условия таковы, что слова «функционер», «бюрократ», «чиновник» приобрели в русском языке выраженную отрицательную коннотацию, и мы нередко верим в злые намерения этих «персонажей» в отношении всего доброго и разумного, в том числе и психотерапевтических начинаний. Однако организационная логика и здравый смысл состоят в том, что государственные структуры не только имеют право, но и обязаны отдавать отчет по эффективности потраченных средств, в частности, что средства, потраченные на психологическую помощь населению, принесли какую-либо реальную пользу. А как это сделать, кроме как путем точной оценки эффектов психологического воздействия?
Такая оценка не вызывает у практикующих психологов никакого восторга и даже одобрения. Наши западные коллеги столкнулись с подобными проблемами почти два десятилетия назад и в несколько другой форме – в виде готовности страховых медицинских касс поддерживать только те виды терапии, эффективность которых доказана. У нас практика поддержки психотерапии страховой медициной не развита, однако масштабы государственных служб стали весьма значительными. Впрочем, пока административные органы в нашей стране не проявляют особой активности в этой области, что позволяет рассматривать этот фактор скорее как потенциальный, чем как реально действующий.