Функциональные классы стенокардии напряжения (Канадская классификация), соответствующая им толерантность к физической нагрузке и двойное произведение представлены в таблице на с. 19.
Примечания
1. Толерантность к физической нагрузке определяется по пороговой мощности, достигнутой пациентом при проведении велоэргометрии.
2. Двойное произведение рассчитывают следующим образом: на уровне пороговой мощности по данным велоэргометрии определяют частоту сердечных сокращений и систолическое артериальное давление. Затем число сердечных сокращений умножают на цифру систолического артериального давления и делят на 100. Полученное значение называется двойным произведением. Пример: частота сердечных сокращений – 110/мин систолическое артериальное давление – 160 мм рт. ст. 110 ×160 = 17 600 17 600: 100 = 176 176 – это двойное произведение, которое соответствует низкой толерантности к физической нагрузке и III функциональному классу стенокардии напряжения.
3. Ведущими признаками, позволяющими классифицировать стенокардию напряжения, следует считать субъективные признаки, так как результаты велоэргометрии не всегда учитывают слабую тренированность пациентов и ряд других особенностей, описанных в главе «Инструментальная диагностика в кардиологии».
4. Понятие «функциональный класс» применительно к стенокардии является весьма динамичным. Могут наблюдаться переходы из одного класса в другой спонтанно или на фоне проводимого лечения.
5. Стенокардия с вариабельным порогом физической нагрузки характеризуется изменением толерантности к физической нагрузке в течение 2–3 дней и обычно связана с динамическим стенозом коронарных артерий (коронарным вазоспазмом).
6. Функциональные классы по Канадской классификации коррелируют со степенью снижения коронарного резерва следующим образом:
Заболевания и состояния, провоцирующие или усугубляющие ишемию миокарда, представлены в таблице.
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании расспроса пациента (жалобы), изучения анамнеза, осмотра пациента. Все другие методы исследования используют для подтверждения или опровержения диагноза, а также для уточнения тяжести, характера и прогноза заболевания.
Характеристика типичного приступа стенокардии:
1) дискомфорт, тяжесть, давление (реже – боль) в загрудинной области («за галстуком») с иррадиацией в плечо, руку, шею, нижнюю челюсть, лопатку;
2) возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке;
3) купируется нитропрепаратами и/или прекращением воздействия провоцирующих факторов.
Критерии диагноза:
типичная стенокардия напряжения – наличие всех вышеперечисленных признаков;
атипичный вариант стенокардии – два из вышеперечисленных факторов;
некоронарогенная (несердечная) боль в груди – один из вышеперечисленных факторов или их отсутствие.
• Диагностика
Осмотр пациента:
бледность;
цианоз;
признаки нарушения липидного обмена – ксантомы, ксантелазмы;
краевое помутнение роговицы («старческая дуга»);
избыточный вес;
тахикардия, аритмии;
изменение артериального давления (гипо– или гипертензия);
признаки стенозирующего поражения магистральных артерий;
признаки хронической сердечной недостаточности.
Аускультация сердца:
систолический шум на верхушке (признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации);
выслушивание 3 и/или 4 тонов аускультации;
тахикардия, аритмии.
Лабораторные исследования:
гиперхолестеринемия;
дислипидемии;
анемия;
нарушение толерантности к глюкозе;
гипергликемия.
NB! Желательно также оценить дополнительные лабораторные показатели: субфракции холестерина (апоА, апоВ), липопротеин (а), параметры гемостаза, высокочувствительный С-реактивный белок.
Электрокардиография в покое:
а) ЭКГ вне приступа
Изменения могут отсутствовать или отмечаться следующие: признаки перенесенного инфаркта миокарда; нарушение реполяризации желудочков.
Следует иметь в виду, что патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, выраженной гипертрофии левого желудочка, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, гипертрофической кардиомиопатии.
б) ЭКГ на фоне приступа стенокардии
Изменения конечной части желудочкового комплекса: транзиторное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST; уплощение и инверсия зубца Т. Подъем сегмента ST свидетельствует о трансмуральной ишемии миокарда.
NB! В отличие от непреходящей (стойкой) ишемии миокарда все отклонения сегмента ST нормализуются после приступа.
Эхокардиография в покое, основные задачи при диагностике стенокардии:
дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди (пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия и др.);
оценка размеров сердца;
оценка локальной и глобальной сократимости миокарда;
изучение диастолической функции миокарда;
неинвазивная оценка давления в легочной артерии;
выявление тромбоза полостей сердца.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
для ишемической болезни сердца метод не имеет диагностического значения, но имеет прогностическое значение, поскольку позволяет выявить заболевание легких, а также кардиомегалию, застойные явления в легких, кальциноз структур сердца.
ЭКГ с нагрузкой:
проба оценивается как положительная, сомнительная или отрицательная.
а) положительная проба (оба или любое из двух нижеперечисленных условий) – воспроизведение типичных для пациента симптомов ишемии миокарда; характерные для ишемии ЭКГ-изменения;
б) сомнительная (неубедительная) проба – не достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений при отсутствии показаний для прекращения исследования; наличие неспецифических ЭКГ-изменений.
в) отрицательная проба (все нижеперечисленные признаки) – достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений; отсутствуют патологические ЭКГ-изменения; исследование не сопровождалось появлением симптомов.
Примечание
Ценность пробы с нагрузкой может снижаться на фоне приема препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений (например, бета-блокаторов), и в таких случаях не удается достичь целевой частоты сердечных сокращений. Если проба производится с целью диагностики ИБС, подобные препараты следует отменить за 24–48 часов до исследования. При оценке эффективности медикаментозной терапии проба проводится на фоне приема препаратов.
Нагрузочные визуализирующие исследования:
стресс-эхокардиография, радионуклидные исследования с нагрузкой – проводятся с целью выявить локальные дефекты перфузии миокарда (или нарушения локальной сократимости миокарда), которые отсутствуют в покое и возникают при физической нагрузке.
Чреспищеводная предсердная электростимуляция:
оценка результатов исследования такая же, как и при электрокардиографии с нагрузкой. Во внимание принимаются изменения сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения искусственной стимуляции сердца.
Суточное мониторирование ЭКГ, критерии преходящей ишемии миокарда:
медленное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST в точке J более чем на 1 мм в течение 80 мс и более при брадикардии и 65–70 мс при тахикардии. Длительность эпизода не менее 1 минуты;
медленное косовосходящее снижение сегмента ST в точке J более чем на 2 мм в течение 80 мс и выше;
эпизоды депрессии сегмента ST более чем на 2 мм продолжительностью не менее 1 минуты.
Внутрисердечное исследование:
катетеризация полостей сердца – увеличение КДД в левом желудочке; увеличение давления в левом предсердии, легочной артерии;
левая контрастная вентрикулография – снижение локальной и глобальной сократимости левого желудочка; признаки аневризмы левого желудочка; признаки внутрижелудочкового тромбоза;
коронарография – стенозы или окклюзии коронарных артерий; другие изменения коронарных артерий, при которых возникает ишемия миокарда (врожденные аномалии, мышечные мостики и др.); положительные пробы на коронароспазм.
Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (основные задачи исследования):
выявление коронарного атеросклероза; оценка анатомии и функции камер сердца.
Дифференциация болей в области сердца на боли сердечного и несердечного происхождения:
стенокардию могут имитировать другие заболевания и состояния, сопровождаемые болями и дискомфортом в грудной клетке.